MEDICALE

Dijon, le 11 juin 2008-06-11

Destinataires : tous les clubs

Mesdames, Messieurs les Président(e)s,

Vous allez recevoir un questionnaire médical détaillé concernant les antécédents médico-sportifs de vos joueurs (euses) ou futurs joueurs (euses).

Ce questionnaire doit être remis à toute personne demandant une licence sportive. Le sujet concerné doit remettre ce document au médecin qui va l’examiner pour le certificat de non-contre-indication à la pratique du basket.

Ce document sert au médecin à dépister d’éventuels antécédents cardiovasculaires et à orienter, si besoin, le sportif vers un spécialiste. Ce document est conservé par le médecin dans le dossier médical du sportif.

Ceci est fait dans le but de réduire au maximum la fréquence des accidents cardiovasculaires chez le sportif.

Il est dans l’intérêt de tous (médecins, entraineurs, et bien sûr du joueur ou de la joueuse) d’être extrêmement vigilant par rapport à cette pathologie.

Je vous remercie et vous prie de croire en mon profond respect.

Docteur Jacky COLLIN

  Médecin du Comité 21

Nom :                                     Prénom :                     Date de naissance : …./…./….

-          Quels sports pratiquez-vous ? …………………………………………….

-          Depuis combien de temps ? ………………………………………………..

-          Combien d’heures par semaine ? …………………………………………

1/ Des membres de votre famille sont-ils ?

            - décédés subitement                                                 oui                   non

            - traités pour hypertension artérielle                          oui                   non

            - ont-ils eu un accident vasculaire cérébral                oui                   non

            - diabétiques                                                                          oui                   non

            - épileptiques                                                                         oui                   non

            - ont eu des problèmes cardiaques                                        oui                   non

2/ Avez-vous déjà eu ?

            - des palpitations                                                                   oui                   non

            - des douleurs au cœur                                                          oui                   non

            - des malaises                                                            oui                   non

            - des pertes de connaissance                                     oui                   non

            - des vertiges                                                                         oui                   non

3/ Avez-vous déjà eu ?

            - des essoufflements sans raison                                           oui                   non

            - des douleurs thoraciques                                                    oui                   non

            - de l’asthme                                                                         oui                   non

            - des allergies                                                                        oui                   non

4/ Avez-vous déjà eu ?

            - des accidents articulaires (entorses)                                    oui                   non

            - des déchirures musculaires ou claquages                oui                   non

            - des crampes                                                                        oui                   non

            - un phlébite                                                                          oui                   non

5/ Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

                                   oui                   non

Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6/ Avez-vous déjà été arrêté plus de 3 mois dans votre activité sportive ?

                                   oui                   non

Si oui, pourquoi ?

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7/ Prenez-vous actuellement des médicaments ?

                                   oui                   non

Si oui, lesquels et pourquoi ? …………………………………………………………………………………………………

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8/ Avez-vous maigri ou grossi dernièrement ?

                                   oui                   non

Combien pesez-vous ?………………kg

9/ Etes-vous fumeur ?

                                   oui                   non

10/ Prenez-vous des compléments alimentaires ?

oui                  non

11/ Votre vaccin antitétanique est-il à jour ?

                                   oui                   non

            Signature du joueur(euse)                                         Signature des parents

                                                                                                 (si enfant mineur)