









CSLD BASKET
SAISON 2009-2010
Comment vous licencier ?
En fournissant les documents que vous trouverez ici link dument rempli :
1. le document de la Fédération Française de Basket-Ball
S’il s’agit d’une licence joueur, il est impératif de remplir le certificat et le questionnaire médical que vous trouverez ici papiers d'inscriptions... par votre médecin ou d’y joindre un certificat papier qui vous autorise la pratique du Basket-Ball en compétition.
Vous devez également remplir le paragraphe concernant l’assurance, même si vous ne souhaitez pas y adhérer. En cas de refus merci de joindre un justificatif, sans quoi le document de licence ne pourra être traité.
2. La fiche d’inscription au club à joindre à tous les dossiers.
| CSLD BASKET | ||||||
| FICHE D'INSCRIPTION ENFANT | SAISON 2009 / 2010 | |||||
| CSLD BASKET – Centre Municipale des Associations – 2, Rue des Corroyeurs – Boîte L7 – 21000 DIJON | ||||||
| CATEGORIE : | Baby – Mini | Poussin(e)s | Benjamin(e)s | Minimes | Cadet(te)s | |
| NOM : | ||||||
| Prénom : | ||||||
| Né(e) le : | à | |||||
| Nationalité : | ||||||
| PARENTS | ||||||
| PERE / Nom – Prénom | ||||||
| Adresse : | ||||||
| Profession : | ||||||
| Tél Domicile : | ||||||
| Tél Travail : | ||||||
| Portable : | ||||||
| MERE / Nom – Prénom : | ||||||
| Adresse (si diffèrente) : | ||||||
| Profession : | ||||||
| Tél Domicile (si différent) | ||||||
| Tél Travail : | ||||||
| Portable : | ||||||
| COUVERTURE SOCIAL DE L'ENFANT | ||||||
| N° Sécuriré Sociale : | ||||||
| MUTUELLE : | ||||||
| ASSURANCE : | ||||||
| RESPONSABLES : | PARENTS | PERE | MERE | TUTEUR | ||
| ENGAGEMENT A COMPLETER PAR LES PARENTS OU LE RESPONSABLE | ||||||
| FICHE MEDICALE | ||||||
| En cas d'urgence : | ||||||
| 1- J'autorise le transport en ambulance de mon enfant vers une clinique, un hôpital, le SAMU : | ||||||
| OUI - NON | Si choix précis, l'indiquer : ............................................ | |||||
| 2 – Je donne l'autorisation de faore pratiquer toute intervention que nécessirerait son état : | ||||||
| OUI - NON | ||||||
| 3 – Observations particulières à signaler concernant sa santé (allergies, traitements, etc...) | ||||||
| A ......................................, le ................................. | ||||||
| Signature des Parents ou du Responsable. | ||||||
| IMPORTANT | ||||||
| Afin de faciliter la communication, merci de nous communiquer votre adresse internet : | ||||||
| Adresse Mail : | ||||||
3. Le paiement à l’ordre du CSLD Basket (acompte avec dépôt de la licence si paiement en plusieurs
fois).
4. 2 Photographies d’identité.
|
Catégories |
Age |
Coût de la licence |
Montant de la Mutation |
|
Seniors |
Nés à partir de 1991 |
117€ |
47€ |
|
Cadets (ettes) |
Nés en 1994-1993-1992 |
98€ |
47€ |
|
Minimes |
Nés en 1996-1995 |
98€ |
27€ |
|
Benjamins (es) |
Nés en 1998-1997 |
98€ |
27€ |
|
Poussins (es) |
Nés en 2000-1999 |
82€ |
27€ |
|
Mini - Baby |
Nés de 2004-2001 |
82€ |
11€ |
|
|
|
|
|
|
Dirigeants |
|
48€ |
|
· Les frais de mutation ne concernant que les joueurs licenciés dans un autre club en 2008-2009. Ils correspondent à la moitié de ce que le club doit verser au comité de côte d’or pour avoir le droit de faire jouer le nouveau licencié.
Quand pouvez vous rapporter vos documents ?
- En les retournant par courrier aussi tôt que possible à :
CSLD BASKET
Centre Municipal des Associations – Boîte L7
2, Rue des Corroyeurs – 21000 DIJON